Instituto de Estudios de Medicina de Montaña 

patología y urgencias hipotérmia

HIPOTERMIA

Dr. T. Veres i Dr. T. Ricart

Cuando la temperatura corporal es inferior a 35º C aparece el trastorno que llamamos hipotermia.
El frío es el causante fundamental de las patologías como la hipotermia o las congelaciones, pero su acción central dependerá de:
Su propia intensidad.
El tiempo de exposición.
Otras condiciones como:
Viento.
Humedad del entorno.
Altitud; descenso de 0,5 º C cada 100 metros de altitud.
Hipoxia; en altitud disminuye el oxígeno disponible.
Deshidratación; el agua es necesaria para mantener la circulación

Se conocen dos tipos de hipotermia, la inducida, es la que se provoca para conseguir un beneficio desde el punto de vista médico, ejemplo de ello lo tenemos en las condiciones que se buscan en la cirugía cardiaca y la hipotermia accidental, aquella que ocurre de forma espontánea e involuntaria causada por un entorno frío.

CLASIFICACIÓN:
Podemos clasificar la hipotermia según: la temperatura central registrada o el tiempo de exposición a las bajas temperaturas.
El registro de la temperatura central (ver "diagnóstico") nos clasifica la hipotermia en:

- Leve: 35-32 ºC, en la víctima observamos las manifestaciones de los intentos de generar y de conservar el calor: temblor, vasoconstricción cutánea (menor calibre de las venas superficiales con la intención de disminuir la pérdida de calor), disminución de la perfusión periférica (menor aporte sanguíneo a zonas no vitales con la misma intención). Aumento de la diuresis ("diuresis por frío"), de la frecuencia cardiaca, de la tensión arterial, del gasto cardiaco y de la frecuencia respiratoria.
- Severa o profunda: por debajo de 32 ºC (algunos autores incluyen la "hipotermia moderada" de 32-28ºC, reservando el término "hipotermia profunda" a temperaturas por debajo de los 28 ºC). Con el frío la actividad metabólica se enlentece, disminuye la capacidad para generar calor, desaparecen los temblores y encontramos una serie de síntomas descritos más adelante (ver "Reconocer la hipotermia").

Según el tiempo de exposición a las bajas temperaturas clasificamos la hipotermia en:
- Aguda, donde la aparición del frío es tan súbita y tan intensa, que la resistencia del cuerpo a la baja temperatura se ve superada antes de agotar las reservas energéticas. Este es el caso de alpinistas, esquiadores, etc, inmovilizados por ser víctimas de un alud, de la caída en una grieta o en ríos y lagos de montaña.
- Subaguda, el agotamiento del cuerpo y el vaciado del almacén de energía son los factores decisivos; el inicio de la hipotermia puede ser más o menos lento según las condiciones del alpinista. Este es el caso de los alpinistas inmovilizados, "trekkers" o senderistas enfermos o exhaustos.
- Crónica, se da ante prolongadas exposiciones en ambientes de frío no muy intenso, pero en que la respuesta termorreguladora no contrarresta la baja temperatura. El inicio puede ser muy lento (días). Este es el caso de los ancianos en ciudades durante el invierno o en intoxicaciones que motiven pasar una noche de invierno bajo las estrellas.

Existe una tercera clasificación, mas utilizada por profesionales de la asistencia médica, que correlaciona la temperatura corporal central hallada con las funciones alteradas, expresada en números romanos (tabla 1).

RECONOCER LA HIPOTERMIA.
Conforme desciende la temperatura del sujeto hipotérmico y del agua que contiene, se enlentecen progresivamente las reacciones que soportan sus funciones vitales, afectando o incluso suprimiendo su funcionamiento. En primer lugar se afectan las más delicadas, que incluyen las más conscientes (pensamiento, comunicación y coordinación de los movimientos finos de los dedos de las manos). En segundo lugar las funciones intermedias (las relacionadas con la sed, el apetito, la sensación de peligro y el reflejo de huida) que alteran la capacidad de defenderse del entorno, de nutrirse y de hidratarse. Finalmente las funciones más básicas y esenciales llegando a impedir los automatismos respiratorio y cardiaco, lo que lleva a la muerte por hipotermia.
Conocer la progresión de los trastornos conforme baja la temperatura corporal no tan solo permite reconocer la hipotermia, sino también cuantificar su gravedad.
En la tabla nº 1 se muestra la correlación entre la temperatura corporal central y las funciones afectadas:

FACTORES QUE FACILITAN LA APARICIÓN DE HIPOTERMIA.

1.- Ambientales:
1.1.- Viento:

El viento es un enemigo temible en la montaña; disminuye la eficacia aislante de vestidos y refugios y aumenta de forma dramática la pérdida de calor. La velocidad del viento aumenta exponencialmente la pérdida de calor; se puede calcular con la siguiente fórmula:
Pérdida de calor = Velocidad del viento al cuadrado.

Figura 1. Relación entre la temperatura, el viento y la congelación de la piel.
(Termómetro de riesgo según la temperatura ambiente y la velocidad del viento. Adaptado de U.S. Department of Labour Occupational Safety and Health Administration - 1999).

	Situación de Riesgo: congelación de la piel expuesta durante 1 hora.
	Situación de Peligro: congelación de la piel expuesta durante 1 minuto.
	Situación de Peligro Extremo: congelación de la piel expuesta durante 30 segundos.

.

Tabla 3: Equivalencia entre viento, temperatura ambiente en calma y temperatura real de pérdida de calor.

1.2.- Humedad:
Se calcula que la humedad multiplica por 14 la acción del frío, la pérdida de calor por inmersión en agua fría debe multiplicarla por 32.

1.3.- Altitud:
El descenso de la temperatura es de aproximadamente 0,5-0,6 ºC cada 100 metros de elevación.

2.- Personales:
2.1.- Edades extremas: niños y ancianos son menos resistentes al frío.

2.2.- Enfermedades: hipotiroidismo, coma, insuficiencia suprarrenal, traumatismos, hipoglucemia, trastornos vasomotores.

2.3.- Inmovilidad: disminución de la producción de calor.

2.4.- Deshidratación: disminución del agua circulante y por tanto de la distribución de la energía y producción de calor.

2.5.- Equipamiento inadecuado: mala o insuficiente protección frente al frío.

2.6.- Fatiga: la fatiga produce deshidratación (punto 2.4) y vasodilatación, lo que aumenta las pérdidas de calor.

2.7.- Inanición: falta de combustible para la producción de calor.

2.8.- Intoxicaciones: ingesta de alcohol, depresores del sistema nervioso central, drogas vasodilatadores, relajantes musculares.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la hipotermia es clínico tras el sugerente antecedente de exposición al frío o de inmersión. En muchas ocasiones la información nos vendrá dada por los acompañantes o por los rescatadores debido a los niveles de conciencia disminuidos que con frecuencia acompañan a las víctimas.
Métodos de medición de la temperatura central:
- Temperatura rectal, requiere un termómetro que registra rangos entre los 0 y los 50 ºC. Tiene el inconveniente que es de incómodo uso debido a su longitud y consecuente fragilidad, además de improbable existencia entre el arsenal disponible fuera del hospital.
- Temperatura epitimpánica, de fácil uso, mejor transporte (pequeño paquete que cabe en cualquier mochila) y muy fiable ya que sus modificaciones se producen al mismo tiempo que en el núcleo central. Requiere la ausencia de nieve o cuerpos extraños en el conducto auditivo externo (dudoso valor en víctimas de alud) y la presencia de actividad circulatoria. La temperatura epitimpánica registra valores inferiores a los centrales tras unas dos horas aproximadamente en asistolia.
Temperatura esofágica, es la medición ideal, requiere un utillaje especializado que no está disponible en todos los hospitales y no existe, hasta el momento, un dispositivo para uso extrahospitalario.

TRATAMIENTO
Prehospitalario
La primera maniobra es emplazar la víctima en un lugar donde se puedan reducir las pérdidas de calor, quitar la ropa húmeda o mojada, reemplazarla por ropa seca, tapar con mantas o introducirla en un saco de dormir.
Iniciar el recalentamiento con botellas de agua caliente colocadas en axilas, ingles y abdomen. En el comercio se pueden encontrare unas bolsas que generan calor y que pueden sustituir o complementar a las botellas de agua caliente. Si no se halla nada más disponible se puede intentar el recalentamiento cuerpo a cuerpo.
Las arritmias cardíacas graves deben ser el asunto prioritario a considerar ya que se puede desarrollar una fibrilación ventricular de forma súbita, ésta se inicia con movimientos bruscos, maniobras poco cuidadosas, incluso hay casos descritos tras la intubación orotraqueal, esta posibilidad parece que puede minimizarse con una adecuada preoxigenación. La hipotermia por inmersión en agua fría conlleva un elevado riesgo de fibrilación.
La fibrilación ventricular es un suceso de características dramáticas en el que el reanimador-compañero solo debe iniciar la reanimación cardiopulmonar si la puede mantener durante el traslado, hasta que pueda ser ingresado en un hospital.
El uso del desfibrilador es del todo ineficaz en un corazón hipotérmico. La lidocaina es ineficaz en arritmias por hipotermia, solamente puede ser útil el tosilato de bretilio a dosis de 5 mgr/Kg de peso, aunque no está clara la dosis óptima (ver "medicación" más adelante). Puede considerarse su uso profiláctico en temperaturas centrales inferiores a los 30 º C de temperatura central.

Hospitalario
Debe medirse de nuevo la temperatura central.
La hipotermia leve puede tratarse mediante los métodos no agresivos disponibles en cualquier hospital (ver "métodos de recalentamiento") ya que el riesgo de fibrilación es muy bajo.
La hipotermia profunda es una emergencia real, debe mantenerse y restaurar la perfusión cardiaca y la oxigenación, manejar la víctima con sumo cuidado y prevenir la arritmia grave. Administrar oxígeno caliente y húmedo, suero fisiológico caliente, mantas calientes y focos de calor alrededor de la víctima. La solución de Ringer lactato no se recomienda por dificultad para la metabolización hepática del lactato debido a la hipotermia. Las botellas de suero pueden ser calentadas a 65ºC con lo que muestran mayor eficacia para tratar la hipotermia profunda. Las infusiones intravenosas se pueden calentar en un horno de microondas siempre que no contengan productos biològicos (sangre, plasma) o dextrosa.
Las disritmias cardiacas deben prevenirse y tratarse.
Una vez aplicadas estas medidas se deben considerar métodos de recalentamiento más agresivos, si están indicados y se dispone de ellos. El método óptimo deberá depender de la condición de la víctima.
El paciente consciente sin alteraciones del ritmo cardiaco no es tributario de medidas intensivas. La justificación del manejo agresivo viene dado por las series publicadas de víctimas de hipotermia en paro cardíaco que tras reanimaciones prolongadas y uso de técnicas invasivas se han restablecido sin secuelas y con indemnidad neurológica.

Métodos de recalentamiento
Recalentamiento pasivo externo: se aisla a la víctima del frío y se la protege para que se recaliente por su propia producción de calor. Proporciona un aumento de temperatura entre 0,5-2 ºC/hora por lo que es un método lento en situaciones graves. Se usa éste método en casos de hipotermia leve sin enfermedades subyacentes.

Recalentamiento activo externo: se aplica una fuente de calor externa con métodos no invasivos (no agresivos), como:
- Colocación de la víctima en un baño a 40 ºC (tanque de Hubbard): tiene el inconveniente que la monitorización y las maniobras potenciales de reanimación son difíciles. Otros usos del tanque son para el tratamiento de quemaduras, heridas, rehabilitación, relajación, etc.
- Fuentes de calor radiantes: lámparas de calor radiante (similares a las usadas en neonatología) pueden usarse las bolsas de producción de calor químico ("Chemical packs") colocados en axilas, ingles, etc.
- Corriente de aire caliente: se usa obteniendo una ganancia calórica de 2,4º C/hora. Debe usarse junto a oxígeno caliente y a la administración de sueros calientes.
- Diatermia: es un método nuevo en el que, mediante el uso de microondas de baja frecuencia y ultrasonidos, se libera calor hacia los tejidos profundos.

Recalentamiento activo interno: existen varias técnicas dependiendo el uso de su disponibilidad, así como de la experiencia del equipo que admite al paciente (la descripción técnica de los diversos métodos excede los objetivos de este manual). Los métodos son:
- Perfusión de sueros calientes e inhalación de aire caliente. Debe usarse en cualquier paciente de hipotermia junto a otros métodos si están indicados.
- Instilación de líquidos calientes en estómago o colon. Este método está limitado a la superficie de contacto del líquido y debe ser usado junto a otros procedimientos. Presenta el inconveniente de la regurgitación, que es frecuente y que debe ser interrumpido si son necesarias maniobras de reanimación.
- Lavado mediastínico: el corazón es bañado mediante suero fisiológico a 40º C mediante una esternotomia o una toracotomia izquierda. Debe usarse si el by-pass cardiopulmonar se encuentra disponible de forma inmediata o si la víctima está en paro cardíaco.
- Lavado torácico cerrado: mediante un tubo de drenaje torácico colocado en una zona anterior y otro colocado en una zona posterior, se perfunde una solución de suero fisiológico a la zona antero-superior que se drena con el tubo de tórax infero-posterior, éste método también debe usarse si se dispone de forma inmediata del by-pass cardiopulmonar.
- Lavado peritoneal: está disponible en la mayoría de hospitales. Una solución estándar se calienta a 40-45ºC. Puede usarse para desintoxicación de sobredosis de fármacos. Es el método que recalienta el hígado de forma más rápida. No se recomienda para enfermos estables.

Recalentamiento sanguíneo extracorpóreo: su principal ventaja es la rapidez del recalentamiento. Los inconvenientes de estos métodos son la manipulación cruenta, su escasa disponibilidad por precisar tecnología compleja y personal especializado y la necesidad de usar anticoagulantes. Los métodos que se han utilizado para el calentamiento externo de la sangre son:
- Aparato de hemodiálisis o de hemofiltración.
- Bomba de circulación extracorpórea.
Los métodos de recalentamiento cruentos o invasivos ("activo interno" y "sanguíneo extracorpóreo") se pueden clasificar, desde el punto de vista de la velocidad en el recalentamiento, en:

- Métodos lentos: incrementan la temperatura entre 0,3-1,2 ºC/hora. 1.- Infusión de sueros a 45ºC, incremento de 0,4 ºC/hora. 2.- Manta caliente, incremento de 0,9ºC/hora. 3.- Oxígeno caliente y húmedo por máscara, incremento de 0,7ºC/hora. 4.- Tubo endotraqueal y ventilación con aire caliente, incremento de 1,2ºC/hora. Estos métodos son similares a los obtenidos mediante los propios mecanismos endógenos de recalentamiento en pacientes sin enfermedades previas.
- Métodos velocidad media: incrementan la temperatura una media de 3ºC/hora. 1.- Lavado gástrico, incremento de 2,8ºC/hora. 2.- Sueros fisiológicos intravenosos calentados a 65ºC, incremento de 2,9ºC/hora. 3.- Lavado peritoneal con sueros a 45ºC con un flujo de 4 litros/hora, incremento de 3,0ºC/hora.
- Métodos rápidos: incrementan la temperatura mas de 4,5ºC/hora. 1.- Tanque de Hubard - bañera de agua caliente, 35ºC/hora con las limitaciones que el sistema tiene en pacientes graves. 2.- Lavado de la cavidad torácica con un flujo de 500 ml/minuto, incremento de 6,1ºC. 3.- Lavado torácico con suero salino a 2 litros/minuto, incremento de 19,7ºC/hora. 4.- Bomba de circulación extracorpórea, incremento de 18,0 ºC/hora.

"After-drop"
Este término anglosajón se ha perpetuado en la literatura médica sobre hipotermia. Se refiere a un descenso adicional de la temperatura central tras el inicio del recalentamiento, naturalmente con empeoramiento del estado de la víctima. Se atribuye a la recirculación de sangre fría, procedente de las extremidades, al núcleo central del cuerpo.

SELECCIÓN DEL MÉTODO DE RECALENTAMIENTO
La decisión sobre qué método usar puede ser compleja ya que los estudios publicados son escasos, a pesar de ello pueden contemplarse unas normas generales:
1- Las medidas de recalentamiento pasivo externo pueden usarse para todas las víctimas de hipotermia, independientemente de su gravedad.
2- El recalentamiento pasivo externo puede ser adecuado en la mayoría de víctimas de hipotermia leve.
A pesar de que el recalentamiento rápido no ha demostrado una reducción de la mortalidad, deben usarse métodos invasivos en las víctimas de hipotermia en paro cardio-respiratorio, recordemos que en temperaturas inferiores a los 28 ºC la cardioversión no es eficaz. En los centros hospitalarios en los que no se dispongan de bombas de circulación extracorpórea, está indicada la combinación de métodos de recalentamiento activo interno (lavado mediastínico, torácico o peritoneal). Hay estudios que muestran buenos resultados con métodos de recalentamiento poco invasivos, en víctimas de hipotermia moderada o severa pero hemodinámicamente estables.

A QUIÉN RECALENTAR
Un paciente con hipotermia profunda puede ser indistinguible de un cadáver fallecido por hipotermia, especialmente en un entorno prehospitalario, es decir entorno hostil, alejado, frío y sin medios diagnósticos: El adagio "no está muerto hasta que no esté caliente y muerto" cobra aquí especial importancia. Se han publicado casos de supervivencia, con indemnidad neurológica, tras periodos prolongados de reanimación cardiopulmonar, en víctimas con temperaturas centrales de 13,7ºC o tras 45 minutos de inmersión en aguas a 4ºC.
La causa y la forma en que se haya producido la hipotermia y la presencia de enfermedades o trastornos previos condicionan la recuperación de la víctima.
Es difícil marcar una línea que permita considerar una situación como irreversible. El potasio sérico superior a 10 mmol/L, que se consideraba que causado por muerte celular extensa, se asociaba a mortalidad del 100%, sin embargo se ha publicado un caso de supervivencia con un potasio inicial de 9,5 mmol/L; por este motivo se cuestiona el nivel de 10 mmol/L y actualmente se propone un nivel superior a 12 mmol/L, cuando se combina hipotermia y asfixia. Las causas de hiperpotasemia como el fallo renal, la rabdomiolisis, la insuficiencia adrenal o la toxicidad por drogas, son reversibles, por lo que se debe atribuir la hiperpotasemia a dichas causas antes que a la muerte celular irreversible.
Otros factores que empeoran la supervivencia, propuestos como predictivos, son: edad avanzada, acidosis, insuficiencia renal, urea superior a 250 mmol/L, tasa de fibrinógeno inferior a 50 mg/dl, coagulopatía, paro cardiorrespiratorio, necesidad de ventilación mecánica, coma en escala de Glasgow inferior a 5, necesidad de drogas vasopresoras, ausencia de exposición al aire libre y tiempo prolongado de exposición. Ninguno de estos factores, de forma aislada, permite asegurar la muerte de la víctima, por lo que es preceptivo iniciar maniobras de reanimación.
Las víctimas que tienen lesiones traumáticas mortales o congelación evidente del cuerpo, no deben ser reanimadas.
En situaciones ambiguas se pueden aceptar las recomendaciones de la "Asociación Americana del Corazón" (American Heart Association) y recalentar hasta al menos 35ºC antes de parar la reanimación.

Fecha creación: 31 de mayo de 2004

Fecha última actualización: 25 enero 2005

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